Con esta fecha recib a mi entera satisfacción de la Empresa ______________________ los MATERIALES DE TRABAJO que en seguida se describen con detalle;
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Hago constar que dichos materiales los recibo nuevos y de la calidad y dems condiciones requeridos para el trabajo, por lo que me obligo en trminos del artculo _________________________ de la Ley Federal del Trabajo a conservarlos en buen estado; a utilizarlos para lo que estn destinados dentro de mi puesto; as como restituirlos cuando me sean canjeados o el Patrn me los requiera, responsabilizndome de los mismos bajo cualquier circunstancia salvo por caso fortuito o fuerza mayor.
A _________________ de ___________________ de ___________
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR ____________________________________