(fecha)

(nombre)

Titular de la Clínica de Medicina Familiar del

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

(o al titular del departamento de afiliación y prestaciones económicas más cercana al domicilio del derecho habiente)

P r e s e n t e

(nombre), en mi carácter de Trabajador Derechohabiente del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, señalando como domicilio para oír y recibir toda clase de citas y notificaciones el ubicado en  (domicilio), ante Usted, con el debido respeto, comparezco para exponer lo siguiente:

Por medio del presente, con fundamento en lo dispuesto en el artículo 8 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 1, 2 fracción II, 3, 4, 6 fracciones VIII y XII, 27, 41 y demás relativos y aplicables de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, vengo a insc