H. Junta _______________ de Conciliación y Arbitraje.
Presente
__________________________________________________________________., por mi propio derecho, señalando como domicilio para oír notificaciones __________________, y designando como mi apoderado a ________________________., en los términos de la carta-poder adjunta, respetuosamente digo:
Que por mi propio derecho, y en representación de mis hijos de menor edad ________________________. vengo a demandar a ________________________., con domicilio en ________________________., o a quien resulte responsable de la fuente de trabajo ubicada en ________________________. el pago de la indemnización por muerte del trabajador ________________________., acaecida a consecuencia de un riesgo de trabajo realizado con motivo de sus servicios a la demandada ________________________, el día ________________________., consistente en dos meses de salario por concepto de gastos funerarios, y setecientos treinta días de salario, conforme a lo dispuesto en los artículos 500 y 502 de la Ley Federal del Trabajo, tomando como base un salario diario de ________________________., que percibía el trabajador en el momento en que ocurrió su muerte, según lo indica el artículo 484 de dicha ley; el importe de ________________________. días de salarios por prima de antiguedad, conforme al artículo 162, fracciones I y V, del propio ordenamiento; y la cantidad de ________________________., por concepto de ________________________. (en caso de que reclamarse alguna otra prestación., deberá relacionarse en la exposición de hechos de la demanda, y fundamentarse en la Ley o el contrato, en su caso).
Fundo esta demanda en