C. AGENTE DEL MINISTERIO PUBLICO DEL FUERO COMÚN EN TURNO DEL SECTOR ________________________.
______________________ , por mi propio derecho, señalando como domicilio para oír notificaciones __________ , ante usted respetuosamente comparezco y expongo:
Vengo a denunciar la realización y ejecución de los hechos que a continuación indico, para el caso de que si los considera constitutivos de delito y reunidos los requisitos exigidos por el artículo 16 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, ejercite la acción penal conforme a derecho.
                H E C H O S
I.- Con fecha ___________ , el señor __________________ con domicilio en ________________________ , me manifestó que yo le caía gordo y que tenía ganas de ''echarse un tiro conmigo'', no haciendo caso el suscrito de tales bravatas.
II.- Nuevamente el día ______ del mes de ___________ del año en curso, el mismo sujeto, frente a la tienda denominada __________________ y ubicada en _____________ , me provocó y me retó a golpes, por lo que acepté el reto y comenzamos a golpearnos, cuando de repente, por la espalda fui agredido por otros tres sujetos al parecer amigos del que me retó a golpes, comenzando a golpearme entre los cuatro en diferentes partes del cuerpo, causándome las lesiones que presento, de las cuales pido se de fe y sean clasificadas por el médico legista.
III.- Ahora sé que esas personas que se metieron y me agredieron responden al nombre de _____________ , y __________________________ , las cuales pueden ser localizadas en ______________________________.